Narzędzia jakościowe - definiowanie problemu 5W2H i analiza przyczyny źródłowej - Metoda 5 Why

5W2H oraz 5 Why – czyli jak zdefiniować problem i jego przyczynę źródłową

5W2H i Metoda 5 Why na ratunek, gdy zaistnieje problem

Ktoś kiedyś powiedział: „Dział Jakości najpierw sam generuje problemy a następnie z nimi dzielnie walczy”. Ile w tym prawdy? Pozostawmy to pytanie bez odpowiedzi. Tak samo jak słynne już stwierdzenie, że części były dobre tylko kontrola jakości je zepsuła. O audicie wewnętrznym już nawet lepiej nie wspominajmy. Wróćmy jednak do natury problemu, oraz metod stosowanych do postępowania nim. A gdyby tak przenieść się do idealnej firmy, gdzie problemy jakościowe nie istnieją? Takiej z wdrożonym Systemem Zarządzania Jakością przykładowo według normy ISO 9001, która… o tych problemach jednak wspomina i przyjmuje, że z czasem pojawią się w każdej organizacji. Nadrzędnym celem jednak jest takie doskonalenie procesów, aby ryzyko ich występowania zminimalizować oraz zapobiegać ich nawrotom. Co zatem zrobić jeśli dany problem jednak się pojawił? Działać, działać i jeszcze raz działać. Samo się przecież nie rozwiąże. No chyba, że przez „samo” rozumiemy inną osobę niż nas samych. Ale od czego zacząć? Zdecydowanie od zebrania kompletu informacji, tak abyśmy wiedzieli co się dokładnie wydarzyło. Pozwoli nam to na określenie prawidłowej przyczyny źródłowej oraz podjęcie stosownych działań w celu jej eliminacji. Zatem przejdźmy do konkretów. W tym materiale skupimy się na dwóch prostych narzędziach, które świetnie ze sobą współpracują. Przy czym pamiętajmy, że proste nie oznacza nieefektywne. Wręcz przeciwnie. Inaczej nie byłyby one szeroko stosowane praktycznie na całym świecie. Jeśli o nich jeszcze nie słyszeliście to serdecznie zapraszam do przeczytania artykułu. Będzie trochę teorii, ale nie obejdzie się również bez przykładów praktycznych. Dla wytrwałych pod koniec artykułu czeka niespodzianka w postaci pakietu narzędzi jakościowych opartych o arkusze excel. I to całkowicie darmowych. Wśród nich znajdziecie między innymi 5W2H oraz 5 Why, które szczegółowo omówimy w tym materiale. Miłej lektury!

W skrócie

Czytając ten artykuł dowiesz się:

  • Czym jest narzędzie jakościowe 5W2H, oraz jak go używać, aby prawidłowo zdefiniować problem.
  • Gdzie poza definiowaniem problemu możemy jeszcze zastosować 5W2H.
  • Jaka jest różnica między 5W2H a 5W1H.
  • Jak znaleźć przyczynę źródłową problemu korzystając z 5 Why.

5W2H – jak określić na czym polega problem zadając właściwe pytania?

Analizowałem kiedyś raport 8D przedłożony przez dostawcę po wykryciu bardzo poważnej niezgodności. Na tyle poważnej, że zespoły zawierające dany komponent musiały zostać rozmontowane, zaś części poddane dodatkowej obróbce. Kiedy dostawca przesłał mi kolejną wersję formularza, wraz z naniesionymi zmianami wyszło na jaw, że historia tej niezgodności jest jednak zgoła odmienna niż do tej pory uważałem. Dlaczego tak się stało? Zawiodła komunikacja. Takie pospolite słowo, które spotkać można na każdym kroku w każdej korporacji. Okazało się bowiem, że nie otrzymałem kompletu informacji związanej z zaistniałą niezgodnością, zaś dostawca nawet nie próbował wyprowadzić mnie z błędu. Sytuacja miała miejsce parę ładnych lat temu, ale nauczyła mnie, że w każdym wypadku należy prawidłowo zdefiniować zarówno naturę problemu jak i poznać wszelkie szczegóły z nim związane. Tak poznałem 5W2H. Narzędzie o tajemniczo brzmiących literach i cyfrach. Trochę podobne do 5 Why, ale jednak to nie to. Co zatem oznacza ten dziwny kod? To nic innego jak dokładna informacja opisująca to narzędzie. Opiera się ono o zadawanie podstawowych pytań, czyli analogicznie jak metoda 5 Why. Z tą różnicą jednak, że zamiast jednego, ale powtórzonego pytania zadań musimy w sumie ich siedem. Mamy zatem 5W, czyli: what (co), where (gdzie), when (kiedy), who (kto), oraz why (dlaczego), a także 2H: how (jak) i how many (ile). Warto również wiedzieć, że 5W2H czasami nazywane jest 5 Why 2 How jako rozwinięcie wspomnianych pytań.



Polub moją stronę na Facebooku!
Poznaj zarządzanie jakością i procesy specjalne w praktyce!


5W2H przykład praktyczny

Jak zatem stosować to narzędzie? Najlepiej sprawdźmy to na poniższym przykładzie:

– co jest naszym problemem? Załóżmy, że jest to wadliwa część. Potrzebować będziemy zatem kompletu informacji, aby zapewnić maksymalną możliwą dla danego wyrobu identyfikowalność. Niezbędne będzie również szczegółowe opisanie wady. Warto w takim wypadku rozbudować narzędzie o dodanie na przykład zdjęć, lub fragmentu rysunku konstrukcyjnego.

Numer części: PN10-11
Poziom wydania: D
Numer seryjny: XYZ10
Program: A395
Stwierdzona wada: widoczne ślady korozji na obszarze kulowanym

– gdzie problem został zidentyfikowany? Czy dotyczy on konkretnej maszyny, linii produkcyjnej, czy może innego obszaru?

Niezgodna część została zidentyfikowana w magazynie.

– kiedy problem został zauważony? Czy była to sytuacja jednorazowa, czy może jednak taki przypadek został stwierdzony już wcześniej? Podajmy szczegóły co do daty i godziny znalezienia niezgodności, zwłaszcza jeśli istnieje ryzyko, że części w podobnym stanie były już w przeszłości wysyłane do klienta. Będziemy mieli też jasny obraz ile czasu upłynie od momentu stwierdzenia problemu do podjęcia jakichkolwiek działań.

– Pracownik zauważył problem dzisiaj rano podczas realizacji wysyłki. Miało to miejsce około godziny 10:00.

– kto zgłosił problem? Czy otrzymaliśmy reklamację o klienta, czy część niezgodna wystąpiła u naszego poddostawcy, który realizuje dalszy etap obróbki, a może stwierdził to pracownik naszej firmy? Kto do tej pory był zaangażowany w jakiekolwiek działania związane z problemem?

Problem zgłoszony został przez pracownika magazynu podczas pakowania wyrobu. Część została również sprawdzona przez kontrolera jakości, który potwierdził niezgodność.

– dlaczego jest to niezgodne? Skupmy się w przypadku tego pytania na braku zgodności z wymaganiami. Na pytania dotyczące przyczyny niezgodności przyjdzie jeszcze czas. Jest ono o tyle ważne, że już nie raz spotykałem się z sytuacją podniesienia alarmu a finalnie okazywało się, że dane wymaganie ma zastosowanie, ale… dla innego klienta.

Rysunek części PN10-11 wydanie C przywołuje specyfikację AKW30, która w punkcie 7.3 określa wygląd powierzchni jako wolny od wad mechanicznych oraz śladów korozji.

Jako ciekawostkę zastanówmy się jeszcze dlaczego rysunek posiada wydanie C jeśli na początku określiliśmy poziom wydania części jako D. Wynika to bowiem z faktu, że poziom wydania części obejmuje wszystkie dokumenty konstrukcyjne, nie tylko rysunek. Dlatego w niektórych projektach poziom wydania części nie jest jednoznaczny z wydaniem rysunku. Pamiętajmy o tym.

– jak stwierdzono niezgodność? Czy osoba, która już wcześniej widziała taki sam rodzaj części zauważyła, że coś się nie zgadza a może dokonano jakiś pomiarów? Koniecznie należy opisać szczegółowo jakich metod i narzędzi użyto. Tak, aby zminimalizować ryzyko, że rozpoczniemy szeroko zakrojone działania w stosunku do niezgodności, której w rzeczywistości nie ma.

Niezgodność została stwierdzona po ocenie wizualnej przez pracownika magazynu a następnie potwierdzona przez pracownika kontroli jakości poprzez wykonanie testu siarczanem miedzi (II).

– ile stwierdzono niezgodnych wyrobów? Czy był to problem jednostkowy, czy może dotyczy większej populacji części? A może wadliwe wyroby zostały również wysłane do klienta i nie jesteśmy w stanie tego określić?

Stwierdzona została jedna niezgodna część w obszarze wysyłki. Brak innych części w magazynie oraz na etapie produkcji. Potencjalnie niezgodne części zostały wysłane do klienta – dotychczas wyprodukowano 40 sztuk.

Zatem dokładny opis problemu będzie brzmiał następująco:
Podczas przygotowywania wysyłki pracownik magazynu zidentyfikował jedną niezgodną część PN10-11, wyd. D, Program A395 o numerze seryjnym XYZ10. Niezgodność polegała na obecności śladów korozji na powierzchni części, co zostało potwierdzone przez kontrolera jakości po wykonaniu testu siarczanem miedzi (II). Zweryfikowano stan magazynowy oraz bieżącą produkcję – nie stwierdzono innych części. Potencjalnie niezgodne części w ilości 40 sztuk zostały wysłane do klienta.

Podjęte działania:
– klient został niezwłocznie poinformowany o stwierdzonej niezgodności oraz ryzyku wysłania niezgodnych części, otrzymał informacje o podejrzanych numerach seryjnych oraz datach wysyłki potencjalnie wadliwych części
– powołano zespół roboczy składający się z inżyniera jakości, technologa oraz inżyniera procesów specjalnych
– rozpoczęto działania wewnętrzne mające na celu określenie przyczyny źródłowej oraz przyczyn dodatkowych


Jaki był efekt dochodzenia dowiemy się w dalszej części artykułu, gdy omawiać będziemy metodę 5 Why.
Jak widzimy na powyższym przykładzie dzięki zastosowaniu narzędzia 5W2H zebraliśmy komplet danych minimalizując ryzyko, że jakiekolwiek fakty zostaną przez nas pominięte. Kompletny opis niezgodności został zakomunikowany wewnętrznie. Ponieważ istniało ryzyko wcześniejszej wysyłki niezgodnych części, na podstawie zebranych danych przekazano szczegółową informację do klienta.

5W2H - 5 Why 2 How - jak definiować problem - jakie pytania zadać

5W2H w procesie decyzyjnym

Stosując powyższą metodę w stosunku do każdego problemu zapewnimy sobie skuteczne podejście do kwestii właściwej komunikacji danej niezgodności. Narzędzie może być również z powodzeniem stosowane podczas podejmowania strategicznych decyzji lub wdrażania nowych projektów. Z tą różnicą, że zmienia się zarówno kolejność jak i znaczenie pytań. W takim wypadku mamy zatem poniższą kolejność:
– co zatem będzie zrobione?
– dlaczego zamierzamy to zrobić?
– gdzie to będzie zrobione?
– kiedy to będzie zrobione?
– kto to zrobi?
– jak to będzie zrobione?
– ile to będzie kosztowało?

Jak widziamy zmiana kolejności dotyczy pytania „dlaczego”, które musi zostać zadane zaraz po zdefiniowaniu planowanego wdrożenia. Czasem może się bowiem okazać, że po odpowiedzi na nie planowane wdrożenie nie do końca będzie miało sens.

5W2H a może 5W1H?

Niektórzy z Was spotkali się zapewne również z nieznacznie zmodyfikowaną wersją 5W2H. Może być ona zapisywana jak w tytule, czyli 5W1H lub 5W + H. W przypadku tego narzędzia mamy sześć pytań zamiast siedmiu. Pominięte zostaje ostatnie pytanie „ile?”. Będzie ono zatem stosowane w przypadku problemów, sytuacji, projektów, decyzji, lub ocen, dla których wartości liczbowe nie są znaczące. Przykładowo metoda 5W + H jest dość popularna w marketingu.

Efektem zastosowania tej wersji będzie krótka notatka zawierająca wszystkie niezbędne szczegóły, czyli analogicznie jak w przypadku 5W2H, ale z jedną opisaną powyżej różnicą.

5W2H oraz Metoda 5 Why - narzędzia zarządzania jakością - jak zdefiniować problem?

Metoda 5 Why – definiujemy przyczynę źródłową, czyli jak być o krok bliżej do rozwiązania problemu?

Udało nam się prawidłowo określić szczegóły dotyczące zaistniałego problemu. Następnym krokiem będzie, więc znalezienie źródła jego pochodzenia. W tym celu zastosowana zostanie wspomniana już metoda 5 Why, znana również pod polską nazwą 5xDlaczego?. Analogicznie jak w przypadku 5W2H mamy do czynienia z prostym narzędziem, które właśnie dzięki swojej prostocie rozpowszechniło się na całym świecie. Bez żadnych problemów może być stosowane nawet przez osoby, które nie miały specjalnego przeszkolenia. Dodatkowo warto wiedzieć, że narzędzie jest elementem Raportu 8D oraz Raportu A3. Więcej na ich temat dowiedzieć możecie się z osobnych artykułów na blogu:
Raport 8D – czyli jak skutecznie eliminować niezgodności
Raport A3 – praktyczne rozwiązywanie problemów jakościowych

Stosowanie narzędzia polega na niczym innym tylko na kilkukrotnym zadaniu pytania „Dlaczego?” tak, aby dojść do przyczyny stwierdzonej niezgodności. Wymuszona forma rozpoczynająca pytanie gwarantuje nam, że będzie ono otwarte i unikniemy lakonicznej odpowiedzi: tak lub nie. Pamiętajmy jednak, że chociaż sama nazwa wskazuje na pięć pytań to równie dobrze może być ich trzy lub osiem. Wszystko zależy od natury problemu. Im więcej jednak pytań zadamy tym bardziej szczegółowa będzie nasza analiza. Jeśli, jednak dotarliśmy do źródła naszego problemu po zadaniu czwartego pytania to nie szukajmy dalej na siłę, tak aby tylko skompletować wszystkie pięć odpowiedzi.

5 Why wymaga od nas analitycznego myślenia i burzy mózgów. Dlatego najlepiej sprawdza się podczas pracy zespołowej. W analizę problemu zaangażowane powinny zostać osoby bezpośrednio związane z powstałą niezgodnością, czyli operatorzy, technolodzy, inżynierowie procesów specjalnych oraz inżynierowie jakości. Każda z osób ma swój własny punkt widzenia, dzięki czemu zastosowanie narzędzia będzie dużo bardziej efektywne, niż gdybyśmy pochylili się nad problemem samodzielnie.

5W2H oraz Metoda 5 Why - przykłady praktyczne

Metoda 5 Why przykład praktyczny

Przejdźmy zatem do części praktycznie. Zdefiniujmy ponownie nasz problem, ale skupiając się bezpośrednio na zauważonej niezgodności. Stwierdzono zatem: Obecność śladów korozji na powierzchni części.
Dlaczego (ona wystąpiła)?
Wykonana z tytanu część posiadała na powierzchni zanieczyszczenia w postaci wolnego żelaza.
Dlaczego (je posiadała)?
Część po obróbce kulowania śrutem staliwnym nie została wytrawiona.
Dlaczego (proces nie został wykonany)?
Część nie została wysłana na kooperację do poddostawcy wykonującego trawienie tytanu.
Dlaczego (nie została wysłana)?
Zlecenie produkcyjne nie zawierało kroku mówiącego o kooperacji.
Dlaczego (pominięto krok procesu)?
Oprogramowanie stosowane do tworzenia zleceń produkcyjnych wymaga każdorazowo ręcznego wprowadzenia listy operacji na podstawie dokumentacji technologicznej.

Dotarliśmy zatem do sedna problemu. Z jednej strony pojawił się czynnik ludzki polegający na pomyłce pracownika Działu Planowania Produkcji, z drugiej zaś mamy oprogramowanie o ograniczonych możliwościach. Powyższa analiza definiuje zarówno przyczynę bezpośrednią, która została określona już po drugim „Dlaczego?” – czyli brak operacji trawienia a także zaistniały problem systemowy. Bardzo często narzędzia stosowane do kompleksowej analizy problemu, jak chociażby wspomniany raport 8D, wymagają, aby określić nie jedną a co najmniej trzy przyczyny źródłowe – bezpośrednią, która spowodowała daną niezgodność, systemową, oraz związaną z brakiem wykrycia tejże niezgodności.

Powyższa analiza pozwoliła nam również na określenie statusu części wysłanych już do klienta. Po zweryfikowaniu innych zleceń produkcyjnych okazało się, że tylko to jedno nie zawierało operacji trawienia tytanu. Dodatkowo do pozostałej dokumentacji dołączone były certyfikaty od poddostawcy procesu. Mogliśmy zatem przekazać szczegółowe informacje do naszego klienta, dzięki czemu uniknęliśmy demontażu kompletnych zestawów.

Dlaczego jednak niezgodność nie została wychwycona podczas kontroli ostatecznej? Po dodatkowej analizie z zastosowaniem narzędzia 5 Why okazało się, że części w momencie odbioru były zgodne jednak podczas dłuższego okresu ich składowania w magazynie pojawiły się pierwsze oznaki korozji. Certyfikat od poddostawcy nie był częścią kontroli jakości, bowiem zlecenie produkcyjne w ogóle takiej operacji nie zawierało.

Na koniec warto również wiedzieć, że metoda 5 Why może być z powodzeniem stosowane zarówno podczas analizy wad produkcyjnych, ale również w celu określenia przyczyny źródłowej niezgodności wynikających z auditów wewnętrznych oraz auditów drugiej i trzeciej strony. O tym czym są te audity przeczytacie w osobnym materiale: Audit jakości – czym jest i jak go ugryźć. Równie dobrze może się zdarzyć, że w przypadku, niektórych klientów lub programów certyfikujących wspomniana analiza będzie wręcz wymagana do zamknięcia niezgodności.

Excel – darmowy pakiet narzędzi jakościowych do pobrania

Jeśli szukacie gotowego wzorca albo szablonu, który ułatwi Wam codzienną pracę to poniższy Pakiet narzędzi Inżyniera Jakości jest czymś dla Was. Narzędzia opracowane zostały na podstawie arkuszy Microsoft Excel i obejmują między innymi omawiane tutaj 5W2H oraz 5 Why. Poza nimi w pakiecie znajdziecie także Diagram Ishikawy, Raport 8D oraz Raport A3 – czyli komplet najważniejszych narzędzi do rozwiązywania problemów jakościowych. Każde z nich jest w pełni zautomatyzowane, tak aby zapewnić Wam maksymalne wsparcie podczas Waszej pracy. Pamiętajcie, że najlepsze rezultaty osiągnięcie w grupach, dlatego w przypadku wszystkich narzędzi pracę rozpoczniecie od zdefiniowania zespołu roboczego oraz jego lidera. Więcej na ich temat dowiecie się klikając w powyższy link lub poniższą grafikę.

Excel Raport 8D Raport A3 5 Why 5W2H narzędzia jakościowe

Podsumujmy zatem wykonane kroki…

Dzięki zastosowaniu prostych, ale i bardzo efektywnych narzędzi 5W2H oraz 5 Why powołany zespół szczegółowo zdefiniował naturę zaistniałego problemu a następnie określił przyczynę źródłową stwierdzonej niezgodności. Stworzyło to solidną podstawę pod dalsze działania związane z eliminacją przyczyny powstawania tej konkretnej wady. Przeprowadzone dochodzenie ułatwiło nam w tym przypadku wykonanie działań natychmiastowych i przekazanie bardzo precyzyjnej informacji do naszego klienta. A jak wspomnieliśmy posłużyliśmy się tylko dwoma prostymi narzędziami.

Analizując dany problem pamiętajmy, aby poruszać się na kilku płaszczyznach. Pozwoli nam to na określenie wszystkich możliwych przyczyn powstania niezgodności. Rzadko się bowiem zdarza, aby była tylko jedna. Dlatego mam dla Was ćwiczenie polegające na tym, aby analizę 5 Why wykonać po części jak rozrastające się drzewo genealogiczne. Im więcej potencjalnych ścieżek, tym więcej gałęzi. Ciekawe jakie będą rezultaty. Hipotetycznymi problemami, nad którym możecie pracować i ćwiczyć stosowanie metody 5 Why niech będą:

1. Części nie zostały w wymaganym czasie poddane procesowi odwodorowania.
2. Zbyt mała liczba części wysłana do klienta.
3. Część podczas transportu upadła na podłogę.

Poza analizą niezgodności dla trzech powyższych przykładów możecie pójść również o krok wstecz i przy użyciu 5W2H lub 5W1H stworzyć szczegółowy opis problemu. Jak wcześniej wspomnieliśmy, oba narzędzia są na tyle proste, że nie wymagają specjalistycznej wiedzy do posługiwania się nimi. Pamiętajmy jednak, że trochę praktyki w każdym temacie jest bardzo wskazane. Pracę na pewno ułatwi Wam wspomniany przed chwilą pakiet narzędzi jakościowych w formie arkuszy excel.

Jeśli wykorzystujecie wspomniane 5W2H oraz 5 Why w Waszej codziennej pracy to koniecznie zostawcie swoją opinię w komentarzu. Opiszcie swoje przemyślenia i dotychczasowe doświadczenia. A może widzicie jakieś wady związane ze stosowaniem powyższych technik? Do zobaczenia w kolejnym materiale, w którym podejmiemy stosowne działania, aby wyeliminować zaistniały problem. Oczywiście skutecznie – tak, aby więcej się nie powtórzył.

Dodaj komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

scroll to the top of the site