Diagram Ishikawy – czyli co łączy przyczynę ze skutkiem

Diagram Ishikawy – jak analizować problem, aby nic nie pominąć?

Zastanawiałem się kiedyś dlaczego niektóre firmy mimo, że nie posiadają dedykowanego działu przeciwpożarowego to jednak z tymi pożarami ciągle walczą. Jak nie kolejna reklamacja to powtarzający się problem produkcyjny. I tak miesiącami, byle przetrać. A gdyby tak rozpocząć pracę u podstaw i krok po kroku zacząć eliminować przyczyny tych problemów – dla niektórych może się to wydać abstrakcyjne. Ale to najlepsze możliwe rozwiązanie, aby zapanować nad chaosem. W tym celu potrzebujemy jednak skutecznego narzędzia… i wtedy wchodzi on cały… w ościach – Diagram Ishikawy. To nic innego jak kolejna prosta i zarazem bardzo efektywna metoda japońskiej szkoły rozwiązywania problemów. Pozwala on na ukazanie powiązań pomiędzy zaistniałym problemem a różnymi przyczynami jego powstawania, które stanowić będą bazę do dalszej, bardziej szczegółowej już analizy. Zapraszam Was do kolejnego materiału poświęconego sztuce eliminowania niezgodności. W tym celu użyjemy wspomniany już Diagram Ishikawy – jedno z siedmiu klasycznych narzędzi zarządzania jakością. Miłej lektury!

W skrócie

Czytając ten artykuł dowiesz się:

• Czym jest Diagram Ishikawy oraz do czego może być wykorzystywany.
• Jakie są rodzaje oraz czym różni się od siebie każdy Diagram Ishikawy.
• Który Diagram Ishikawy najlepiej użyć w branży produkcyjnej, a który w usługach.
• Jak prawidłowo używać Diagram Ishikawy, aby skutecznie określić najbardziej prawdopodobne przyczyny problemu.

Diagram Ishikawy w kilku słowach

Potocznie zwany Diagramem Przyczyno-Skutkowym, Diagramem Rybiej Ości (ang. Fishbone Diagram) lub Fishikawy. Ma to związek z metodą wizualizacji jaką wykorzystuje diagram, który wyglądem przypomina szkielet ryby. Od wielu lat z powodzeniem stosowany do określania różnych przyczyn występowania problemów. Zwłaszcza tych bardziej kompleksowych i powtarzających się. Dzięki swojej wizualnej formie pozwala na mapowanie relacji pomiędzy problemem, z którym się mierzymy a różnymi jego przyczynami. Należy jednak pamiętać, że jest to narzędzie pracy grupowej opierające się o burzę mózgów. Efekt samodzielnej pracy może być daleki od oczekiwań. W skład zaangażowanego zespołu powinny wchodzić osoby znające dany proces a także go realizujące. Przykładowo w branży produkcyjnej mogą to być technolodzy, inżynierowie procesu, operatorzy, czy magazynierzy przy wsparciu inżynierów jakości, którzy zazwyczaj nadzorują przebieg procesu rozwiązywania danej niezgodności.

Diagram Ishikawy ma różne zastosowania. Wśród nich wymienić możemy chociażby wspomniane niezgodności jakościowe, w tym te powtarzające się, ale także:
– eliminację wąskich gardeł w procesach produkcyjnych oraz biznesowych
– wdrażanie nowych produktów oraz rozwój istniejących
– analizę problemów związanych z branżą usługową, jak na przykład niski poziom sprzedaży.

Właśnie ze względu na szerokie spektrum zastosowań Diagramu Ishikawy opracowano jego różne rodzaje. Do najpopularniejszych zaliczyć możemy:
– 6M lub 5M/E
– 3M
– 8P
– 4S

W dalszej części omówimy szczegółowo każdy z nich. Generalnie podstawowe różnice polegają na różnych kategoriach, które będziemy rozpatrywać. Należy pamiętać, że mogą one być dowolnie modyfikowane tak, aby dopasować je do specyfiki danego produktu, lub branży. Samo nazewnictwo zaś pochodzi od pierwszych liter anglojęzycznych nazw kategorii, które są stosowane.

Diagram Ishikawy 6M, 5M+E lub 5M+3M

Diagram Ishikawy znany również pod nazwą 5M/E lub 5M + E. Różnica polega wyłącznie na nazewnictwie ostatniej, szóstej kategorii. Jest to Matka natura (Mother Nature) w przypadku 6M oraz Środowisko (Environment) dla 5M/E. Ten rodzaj Diagramu Ishikawy największe zastosowanie ma zwłaszcza w firmach produkcyjnych. Do kategorii, dla których poszukiwać będziemy przyczyn zaistniałego problemu zaliczymy odpowiednio:
– Man – Człowiek – czynnik ludzki, a także umiejętności, doświadczenie, wiedza oraz szkolenia pracowników
– Materials – Materiały – identyfikacja produktu, metody składowania, jakość półproduktów, ilość oraz wymiary
– Machine – Maszyna – stan techniczny maszyny, dokładność i możliwości obróbki, kalibracja jeśli wymagana, stan techniczny i dokładność stosowanych przyrządów, wykorzystywane narzędzia i inne media zależne od procesu jak chociażby chłodziwo
– Methods – Metody – wykorzystywana technologia, w tym prawidłowy spływ wymagań klienta, tolerancje, prawidłowy dobór narzędzi, prawidłowa kolejność operacji, dobór maszyn, czytelność dokumentacji, występowanie wąskich gardeł, stosowanie zabezpieczeń przed pomyłką typu Poka-Yoke.
– Measurements – Pomiary – stan techniczny wyposażenia pomiarowego, dokładność pomiarowa, prawidłowy dobór narzędzi, kalibracja zgodnie z wymogami, źródło kalibracji, doświadczenie oraz wiedza inspektora, prawidłowe przeprowadzenie pomiaru
– Mother Nature lub Environment – Matka natura lub Środowisko – temperatura, wilgotność, pogoda, niekontrolowane zjawiska jak chociażby pożar lub powódź, warunki środowiskowe pracy jak hałas, zapylenie, czy też obecność szkodliwych chemikaliów.

W niektórych przypadkach stosowane są również dwie dodatkowe kategorie w efekcie czego otrzymujemy Diagram Ishikawy 5M+3M:
– Management lub Money – Zarządzanie lub Pieniądze – szukanie oszczędności poprzez stosowanie tańszych zamienników, prawidłowy nadzór nad personelem
– Maintenance – Utrzymanie ruchu – dostępność mediów typu prąd, woda, gaz lub ich braki spowodowane przez awarie, wycieki, okresowe przeglądy maszyn i urządzeń, stan techniczny obiektu.

Diagram Ishikawy 3M

Stosowany w przypadku prostych procesów produkcyjnych nie wymagających pomiarów oraz bez potencjalnego wpływu czynników środowiskowych. Jest on zatem zmodyfikowaną oraz uproszczoną formą Diagramu 6M, do którego zaliczają się tylko trzy kategorie: człowiek, materiały oraz maszyna.

Diagram Ishikawy 8P

Diagram Przyczyno-Skutkowy 8P charakteryzuje się ośmioma kategoriami i może być z powodzeniem stosowany zarówno w branży usługowej jak i w praktycznie każdym rodzaju biznesu. Podział kategorii prezentuje się następująco:
– Procedures – Procedury – procedury spełniają wymagania polityk, nie wykluczają się, jasno definiują wymagania i są zrozumiałe przez personel, są nadzorowane i okresowo przeglądane
– Policies – Polityki – prawidłowe określenie wymagań w organizacji, wymagania nie wykluczają się, zapewniono spływ wymagań klienta, stosowanie okresowych przeglądów, zgodność z wymaganiami prawnymi oraz korporacyjnymi
– Place – Miejsce – wystarczające oświetlenie, warunki pracy spełniające wymagania prawne, stanowiska pracy są prawidłowo zaprojektowanie, prawidłowe wyposażenie, stan techniczny danego miejsca oraz stosowanego wyposażenia, lokalizacja
– Product – Produkt (może dotyczyć również usług) – wyrób został prawidłowo zaprojektowany, wykonany oraz dostarczony, spełnia wymagania oraz oczekiwania klienta pod kątem jakości oraz ilości
– People – Ludzie – przestrzeganie polityk i wykonywanie obowiązków zgodnie z procedurami, świadomość personelu, zdobyte doświadczenie oraz wiedza, zapewnione szkolenia, czynnik ludzki
– Processes – Procesy – prawidłowość działania procesów, dostateczna komunikacja, procesy są zdefiniowane zgodnie z wymaganiami i potrzebami, jeśli to wymagane procesy są nadzorowane i okresowo oceniane, wydajność procesów oraz jeśli potrzeba również ich doskonalenie
– Price – Cena – ocena kosztów kształtujących cenę, stosunek ceny do jakości, konkurencja na rynku
– Promotion – Promocja, Reklama – wykorzystywane strategie, jakość i skuteczność stosowanych technik, wprowadzanie nowych produktów na rynek, przywiązanie klienta do danej marki.

Diagram Ishikawy 4S

Analogicznie do 8P również 4S może być stosowane w branży usługowej, ale również do każdej innej branży bez ograniczeń. W porównaniu do 6M ten Diagram Rybiej Ości omija kategorie związane z tworzeniem produktu,  stosowaniem danej technologii, oraz pomiarami zgodności wyrobu. W przypadku 4S wyróżniamy 4 kategorie, do których zaliczają się:
– Suppliers – Dostawcy – realizacja naszych oczekiwań, zgodność z naszymi wymaganiami, dostępność usług oraz produktów, terminowość realizacji, wiarygodność
– Systems – Systemy – czynniki wpływające na wewnętrzne procesy, doskonalenie procesów pod kątem zwiększenia poziomu zadowolenia klienta oraz jakości dostarczanych usług, prawidłowa komunikacja
– Surroundings – Otoczenie – konkurencja na rynku, otoczenie ekonomiczne, wpływ otoczenia oraz zainteresowanych stron na działalność operacyjną biznesu, doświadczenia klienta związane z dostarczaną usługą
– Skills – Umiejętności – doświadczenie, wiedza i umiejętności jakie posiada personel, zdobyte uprawnienia, zgodność z wymaganiami i oczekiwaniami klienta.

Diagram Ishikawy w praktyce

Przeanalizowaliśmy najbardziej popularne i najczęściej stosowane rodzaje Diagramu Przyczynowo-Skutkowego. Jeżeli podane przykłady pasują do branży, w której pracujemy oraz są dostosowane do dostarczanego wyrobu to z powodzeniem możemy użyć jeden z nich. Jednakże jeżeli użyte kategorie nie do końca oddają jednak rzeczywistość to możemy je dowolnie modyfikować. Możemy to zrobić przykładowo poprzez dodawanie nowych kategorii lub eliminację tych niepasujących. Najprostszy Diagram Ishikawy to ten, który zawiera tylko i wyłącznie dwie kategorie – dowolnie zdefiniowane.

Narzędzie jest z powodzeniem wykorzystywane w celu określenia kilku potencjalnych przyczyn źródłowych zaistniałego problem. Zanim jednak do tego dojdziemy powinniśmy prawidłowo zdefiniować nasz problem, niezgodność, która się pojawiła, czy też inną sytuację, która wpływa bezpośrednio lub pośrednio na działalność operacyjną danej firmy. W tym celu zastosować możemy narzędzie 5W2H lub 5W1H. Temat prawidłowej definicji problemu szczegółowo omawialiśmy już w materiale: 5W2H oraz 5 Why – czyli jak zdefiniować problem i jego przyczynę źródłową. W artykule tym poza teorią znajdziecie również część praktyczną, która ułatwi Wam stosowanie tej metody. Przy czym jedną z najważniejszych rzeczy będzie skompletowanie odpowiedniego zespołu roboczego, który będzie zaangażowany w rozwiązanie zaistniałej niezgodności począwszy od jej zdefiniowania, poprzez określenie przyczyn jej powstania, na stworzeniu planu działań korekcyjnych i korygujących kończąc.

Jeśli zatem udało nam się określić nasz problem możemy przejść do pracy z Diagramem Ishikawy. W tym celu musimy narysować poziomą linię, zaś na jej prawym końcu zapisać naszą niezgodność. Następnie narysować musimy dodatkowe „ości” odchodzące na boki, które opiszemy nazwami naszych kategorii. Od każdej kategorii zaś odchodzić będą kolejne „ości” równoległe do linii głównej. Tutaj zapisywać będziemy potencjalne przyczyny zaistniałej niezgodności. Może się zdarzyć, że w przypadku niektórych kategorii zapiszemy kilka przyczyn, natomiast dla innych dodana będzie albo jedna albo żadna. Stworzony Diagram Rybiej Ości powinien wyglądać mniej więcej jak na poniższym rysunku. Dlaczego mniej więcej? Bowiem oprawa graficzna diagramu zależy tylko i wyłącznie od naszej inwencji twórczej.

Diagram Ishikawy przykłady

Przyjrzyjmy się zatem przykładowym Diagramom Przyczynowo-Skutkowym bazując na powyższych rodzajach: 6M, 8P, oraz 4S. Diagram Ishikawy 3M pominiemy, bowiem jak już wcześniej powiedzieliśmy jest on tylko i wyłączenie uproszczoną formą 6M.

– Przykładowy Diagram Ishikawy 6M lub 5M/E:

Zdefiniowany problem: zły odcień farby na pomalowanych częściach

Analiza problemu:
– Człowiek: operator zastosował złe proporcje składników bazowych, operator zastosował niewłaściwy składnik
– Materiały: przeterminowane składniki bazowe, źle przechowywane składniki bazowe, niezgodne składniki bazowe
– Maszyna: brudny pistolet
– Metody: za krótki czas mieszania farby
– Pomiary: brak
– Matka natura lub środowisko – brak

Jak widać na powyższym przykładzie w przypadku dwóch kategorii nie stwierdziliśmy potencjalnych przyczyn zaistnienia problemu.

– Przykładowy Diagram Ishikawy 8P:

Zdefiniowany problem: Niski poziom sprzedaży nowego produktu

Analiza problemu:
– Procedury: dokumentacja techniczna nie została ostatecznie zatwierdzona przed rozpoczęciem finalnej produkcji
– Polityki: brak
– Miejsce: sprzedaż produktu odbywa się wyłącznie w internecie, co wiąże się z brakiem możliwości „dotknięcia” produktu przed zakupem
– Produkt: wysoki odsetek reklamacji i zwrotów, te same produkty różnią się między sobą odcieniem koloru
– Ludzie: brak dedykowanego działu obsługi klienta, brak szkoleń dotyczących specyfiki danego produktu
– Procesy: brak
– Cena: wysoka cena w porównaniu do konkurencji oferującej podobne produkty
– Promocja: źle dobrana grupa docelowa, niski budżet przeznaczony na reklamę

– Przykładowy Diagram Ishikawy 4S:

Zdefiniowany problem: Wzrost rezygnacji klientów z oferowanej subskrypcji

Analiza problemu:
– Dostawcy: niski poziom współpracy z dostawcami, wybieranie dostawców z naciskiem na cenę bez weryfikacji jakości
– Sytemy: brak programu premiowanego dla stałych klientów
– Otoczenie: na rynku pojawił się nowy gracz z lepszą ofertą i niższymi cenami, rezygnacja z reklamy w ubiegłym roku, brak okresowego badania rynku
– Umiejętności: niskie umiejętności negocjacyjne personelu, niska kreatywność zespołu

Jak widzimy na powyższych przykładach Diagram Ishikawy jest dość intuicyjnym narzędziem, które w dość łatwy i szybki sposób pozwala nam na określenie różnych możliwych przyczyn występowania problemu. Zastosowanie ma przede wszystkim do bardziej złożonych sytuacji, na które wpływa większa liczba czynników. Może być używany bez ograniczeń co do gałęzi biznesu, w której dana firma operuje. Do jego stosowania właściwie nie są potrzebne żadne specjalistyczne szkolenia ani tajemna wiedza dotycząca samego narzędzia. Potrzebować będziemy jednak osób znających otoczenie i procesy powiązane z zaistniałym problemem. Poza tym narzędzie wymaga jednak obiektywności, tak aby dojść do rzeczywistego źródła problemu. Nie sprawdzi się ono zatem jeśli znamy już przyczynę źródłową związaną z danym problemem.

Ważne jest również, aby określić niezależne i niepowiązane ze sobą przyczyny. To może być bowiem pułapką dla osób z mniejszym doświadczeniem. Spójrzmy zatem ponownie na pierwszy przykład dotyczący Diagramu Ishikawy 6M. W kategorii „Materiały” jako jedną z potencjalnych przyczyn stwierdzono:
– niezgodne jakościowo materiały.
Zatem rozpatrując kategorię „Pomiary” moglibyśmy zapisać:
– brak kontroli wejściowej chemikaliów.
Jednakże, gdybyśmy w tym momencie dla niezgodnych materiałów wykonali bardziej szczegółową analizę to doszlibyśmy właśnie do braku kontroli wejściowej chemikaliów a nawet dalej.

Na koniec jeszcze małe zadanie praktyczne, aby utrwalić sobie powyższy materiał. Należy wykonać analizę przy użyciu Diagramu Ishikawy, ale dowolnego rodzaju. Należy jednak pamiętać, aby prawidłowo dobrać kategorie. Możecie tworzyć nowe oraz usuwać istniejące. Przyjrzyjmy się zatem problemom, z którymi możemy spotkać się w… naszych domach. Nikt bowiem nie mówił, że narzędzie ogranicza się tylko i wyłącznie do działalności gospodarczej.

Problem#1: Ogień w kominku nie chce się palić.
Problem#2: Farba odchodzi „płatami” z pomalowej ściany.
Problem#3: W łazience odpadła płytka od ściany.

I jeszcze coś związane z pracą w jakości:
Problem#4: Dostarczony wyrób jest lżejszy o 2 gramy niż przewiduje to rysunek.
Problem#5: Łożysko nie chce się obracać
Problem#6: Wzrost chropowatości powierzchni niektórych obrabianych sztuk tej samej części.

Miłej zabawy 🙂

Podsumujmy zatem nasze działania…

Poczyniliśmy ogromny krok w kierunku rozwiązania zaistniałego problemu. Dzięki zastosowaniu Diagramu Ishikawy udało nam się połączyć daną sytuację z listą potencjalnych przyczyn ją powodujących lub też na nią wpływających. Jeśli analiza dostarczyła nam wystarczających informacji to możemy na niej poprzestać i rozpocząć planowanie działań w celu eliminacji poszczególnych lub też najistotniejszych przyczyn. Jeśli jednak problem, z którym się mierzymy jest dużo poważniejszy jak chociażby niezgodność jakościowa to musimy zastosować trochę inne podejście. Zespół roboczy będzie musiał wybrać jedną lub kilka najbardziej prawdopodobnych przyczyn wystąpienia danej niezgodności a następnie wykonać dalszą analizę, aby określić przyczynę źródłową a także dodatkowe przyczyny związane z problemem systemowym oraz nieskuteczną kontrolą jakości. W tym celu niezwykle pomocne będzie zastosowanie innego narzędzia 5 Why lub pod spolszczoną nazwą 5xDlaczego. Dzięki prawidłowemu określeniu wszystkich możliwych przyczyn wystąpienia problemu jesteśmy w stanie podjąć dalsze kroki w celu jej eliminacji. To jednak temat na osobny materiał. Cieszę się, że udało się Wam dotrwać do samego końca. Jeśli macie jakieś spostrzeżenia lub chcielibyście się podzielić Waszymi doświadczeniami związanymi ze stosowaniem Diagramu Ishikawy do zapraszam do sekcji komentarzy poniżej. Chętnie udzielę odpowiedzi na każde pytanie. Do zobaczenia kolejnym razem!

Poznaj również inne narzędzia jakosciowe, które dotychczas opisano na blogu: